Του Δημήτρη Μακρέα *
Το σημαντικότερο ίσως πρόβλημα στη δημόσια συζήτηση για τον εμβολιασμό είναι ότι αγνοείται συστηματικά η “κοινοτική” του διάσταση και οι επιδράσεις σε επίπεδο πληθυσμού. Είναι απόλυτα κατανοητό ότι τελικά κάθε ένας από εμάς καλείται να πάρει μια “ατομική απόφαση” βασισμένη -καλώς ή κακώς- όχι μόνο στα επιστημονικά δεδομένα, αλλά και σε βαθύτερους φόβους και επιφυλάξεις που σε μεγάλο βαθμό έχουν να κάνουν με την ελλειμματική ενημέρωση, την περιρρέουσα ατμόσφαιρα που επιβαρύνεται από τους κυβερνητικούς χειρισμούς , αλλά και ζητήματα “πίστεως”.
Το οξύμωρο είναι ότι ενώ η συνεχής επίκληση της “ατομικής ευθύνης” από τη μεριά της κυβέρνησης δικαίως ξεσηκώνει την αγανάκτηση της κοινωνίας, όταν φτάνουμε στο ζήτημα των αποφάσεων σε σχέση με τις συνολικές πρακτικές αντιμετώπισης της πανδημίας που περιλαμβάνουν και τον εμβολιασμό, προβάλλονται μόνο τα “ατομικά δικαιώματα” και ατομικές επιλογές.
Τελικά έχουμε ήδη οδηγηθεί σε μια αδιέξοδη κατάσταση όπου τα αντιτιθέμενα “ατομικά δικαιώματα” έχουν δημιουργήσει συνθήκες σύγκρουσης , διχασμού αλλά και ενός ιδιότυπου διπλού ρατσισμού έναντι των “ευάλωτων” της κοινότητας από τη μία και των ανθρώπων που δεν εμβολιάζονται από την άλλη.
Στη περίπτωση των δεύτερων ο ρατσισμός λαμβάνει και χαρακτηριστικά κατασταλτικής κρατικής πολιτικής που εγείρει αντανακλαστικές αυτο-και κοινωνικά καταστροφικές αντιδράσεις.
Το κεντρικό ερώτημα επομένως, ειδικά για τον ευρύτερο χώρο της αριστεράς και του “κινήματος” είναι αν εκτός από τα “ατομικά δικαιώματα” οφείλουν να αναζητηθούν αυτές οι συλλογικές πρακτικές που συμβάλλουν στην προστασία της κοινότητας και του κάθε ενός ξεχωριστά ως μέλος της κοινότητας και επί τις ουσίας συνδέουν το ατομικό δικαίωμα με τη συλλογική προστασία.
Η συζήτηση αυτή είναι ζωτικής σημασίας ειδικά σε μια χώρα με ανύπαρκτες δομές Δημόσιας Υγείας, κατακερματισμένη και ανοργάνωτη Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, ανεπαρκή νοσοκομειακή περίθαλψη για τους ανθρώπους που θα χρειαστούν εξειδικευμένη φροντίδα τόσο για την covid 19 όσο και για το σύνολο της νοσηρότητας, αλλά και πλήρους απουσίας στρατηγικού σχεδιασμού αντιμετώπισης της πανδημίας στους κύριους χώρους αναπαραγωγής και μετάδοσης του ιού.
Η εγκληματική κυβερνητική διαχείριση κάνει ακόμα πιο επιτακτική την ενεργητική συμμετοχή της κοινωνίας και ακόμα πιο κρίσιμο τον περιορισμό της διασποράς της νόσου. Μάλιστα είναι απολύτως απαραίτητο σε πρώτη φάση να βγάλουμε εκτός συζήτησης την κυβερνητική διαχείριση (για να
επανέλθουμε με τις διεκδικήσεις που προκύπτουν) γιατί λειτουργεί ως παράγοντας σύγχυσης και να θέσουμε το ερώτημα εξαρχής στο σύνολο των ανθρώπων ,οργανώσεων, συλλογικοτήτων που τοποθετούνται από τη μεριά της υπεράσπισης τον συμφερόντων της κοινωνίας.
– Τι (θα) κάνουμε για την προστασία της κοινότητας; Ποιες είναι οι συλλογικές πρακτικές που συμβάλλουν στην προστασία της; Ποια μέτρα και υπό ποιες επιδημιολογικές συνθήκες αποτελούν την -ανεξάρτητη από τις κυβερνητικές επιλογές- πρόταση ενός κοινωνικού κινήματος; Πως διαμορφώνονται οι συλλογικές διεκδικήσεις απέναντι στην -όχι μόνο εγχώρια- πολιτική και οικονομική ελίτ;
Είναι προφανές ότι η συζήτηση δεν έχει καμία προοπτική αν δεν απαντηθούν τα εξής βασικά ερωτήματα:
1. Η πανδημία είναι αληθινή? (ή είναι υπερβολή των καθεστώτων για να επιβάλουν βιοηθική καταστολή, για να περάσουν τα μέτρα που δεν θα περνούσαν αλλιώς κλπ)
2. Ο ιός είναι νοσογόνος και το COVID-19 σοβαρή ασθένεια που η σοβαρότητά της δεν περιορίζεται μόνο στους ηλικιωμένους? (ή είναι ισοδύναμο της γρίπης κλπ)
3. Τα εμβόλια είναι αποτελεσματικά και ασφαλή? ( ή οι κλινικές μελέτες και οι μελέτες παρατήρησης σε πραγματικούς
πληθυσμούς είναι στημένες από τις φαρμακευτικές για να κερδίσουν αστρονομικά ποσά, οι επιστήμονες και οι γιατροί τα παίρνουν χοντρά και υπάρχουν τα μονοκλωνικά αντισώματα που όμως δεν τα δίνουν στον κόσμο γιατί δεν αφήνει το lobby των εμβολίων).
4. Οποιαδήποτε πρόταση οφείλει να σεβαστεί το γεγονός ότι το timeline είναι “εδώ και τώρα” και το θέτει ο ιός; (Μπορούμε να επιλέξουμε ή να μεταθέσουμε το timeline αντιμετώπισης της πανδημίας σε κάποια άλλη περισσότερη ευνοϊκή χρονική και κοινωνική συγκυρία ή οχι;)
5. Η προστασία του ευάλωτου πληθυσμού (αν και δεν πλήττεται μόνο αυτός) αποτελεί συλλογική ευθύνη και καθήκον ή ατομική ευθύνη των ευάλωτων όπως επιβάλλει το νεοφιλελεύθερο δόγμα;
Αντικειμενικά η απάντηση είναι NΑΙ και στα πέντε ερωτήματα.
Αρα η συζήτηση σχετικά με τα εμβόλια, την επιδημιολογική επιτήρηση και την COVID-19, την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας περίθαλψη μπορεί να γίνει σοβαρά μόνο με εκείνους/ες που αναγνωρίζουν την πραγματικότητα.
Η αντιπαράθεση σε σχέση με τα εμβόλια συνδέεται εξαρχής με δύο βασικούς παραλογισμούς
-H απαίτηση για 100% αποτελεσματικότητα και ασφάλεια ( κάτι που δεν ισχύει για κανενός είδους φαρμακευτική η άλλη παρέμβαση στην κοινότητα).
Έχει σημασία να τονίσουμε ότι από την έναρξη της πανδημίας το κατώφλι αποτελεσματικότητας των εμβολίων που δοκιμάζονταν είχε οριστεί στο 60%. Αν και όλα τα εμβόλια δεν είναι το ίδιο και η συζήτηση για το ποιο εμβόλιο, σε ποια υποομάδα του πληθυσμού, υπό ποια επιδημιολογική συνθήκη έχει τεράστια σημασία στην επιστημονική συζήτηση και την κατάρτιση των προγραμμάτων εμβολιασμού, αυτή τη στιγμή τα δεδομένα ασφάλειας και αποτελεσματικότητας -τουλάχιστον για μία κατηγορία εμβολίων- προσεγγίζουν το ιδεατό .
Οχτώ μήνες μετά την έναρξη των πρώτων εμβολιαστικών προγραμμάτων και περισσότερες από 3 δισεκατομμύρια δόσεις εμβολίων [1] το επιδημιολογικό αποτύπωμα σε πραγματικούς πληθυσμούς, τα δεδομένα ασφάλειας , η ανθεκτικότητα έναντι των μεταλλάξεων κάθε μιας από τις χρησιμοποιούμενες πλατφόρμες εμβολίων, γίνονται κάθε μέρα και πιο ξεκάθαρες. [2]
-Ο δεύτερος παραλογισμός ήταν η καινοφανής αντιπαραθετική διάσταση εμβολίων Vs μονοκλωνικών αντισωμάτων η οποία αποτέλεσε ελληνική παγκόσμια πρωτοτυπία. Αν και από την αρχή οι ενδείξεις και οι περιορισμοί στη χρήση των μονοκλωνικών αντισωμάτων (εξαιρείται από τη χορήγηση το σύνολο των ασθενών με βαριά νόσο που χρειάζονται νοσηλεία και έχουν αυξημένες ανάγκες σε οξυγόνο) [3] ήταν απόλυτα γνωστοί χρησιμοποιήθηκαν για να αποδομηθεί ο ρόλος των εμβολιασμών στην κοινότητα και να δημιουργηθεί μια τεχνητή πόλωση χωρίς καμία επιστημονική τεκμηρίωση.
Στην πραγματικότητα δεν πρόκειται για αντιθετικές πρακτικές ,αλλά για πρακτικές που συμπληρώνονται στα πλαίσια μιας συνολικής στρατηγικής αντιμετώπισης της πανδημίας που στηρίζεται σε τρεις βασικούς άξονες:
*Πρόληψη της νόσου
*Ανίχνευση και έγκαιρη-πρώιμη διάγνωση των ασθενών με υψηλό κίνδυνο σοβαρής νόσου
*Ιατρική περίθαλψη [4]
(Το κωμικοτραγικό της ιστορίας είναι ότι τελικά η πρακτική που φαίνεται να επηρεάζεται περισσότερο από τις μεταλλάξεις είναι τα μονοκλωνικά αντισώματα.)
Υπάρχουν όμως ορισμένα ερωτηματικά σε σχέση με το αποτύπωμα των εμβολίων στον “πραγματικό κόσμο”.
-Η αποτελεσματικότητα των εμβολίων είναι σταθερό ή κυμαινόμενο μέγεθος?
(Η έννοια της αποτελεσματικότητας έχει μια διπλή διάσταση, την αποτελεσματικότητα έναντι της σοβαρής νόσου και θανάτου και την αποτελεσματικότητα έναντι ασυμπτωματικής νόσου).
Η αποτελεσματικότητα εξαρτάται από τον πληθυσμό , την επικρατούσα μετάλλαξη και τον επιπολασμό της νόσου κάτι που μεταβάλλει την πιθανότητα έκθεσης και
νόσησης. Όσο πιο μεγάλη είναι η πιθανότητα νόσησης ,τόσο πιο ισχυρό το επιδημιολογικό αποτύπωμα του εμβολιασμού.
Όσον αφορά τη συγκεκριμένη περίπτωση της μετάλλαξης Δέλτα που μας απασχολεί στη συγκεκριμένη συγκυρία η αποτελεσματικότητα -ειδικά των mrna- εμβολίων διατηρείται σε πολύ υψηλά επίπεδα όσον αφορά σοβαρή νόσο και θανάτους. [5]
Όσον αφορά την “αποστειρωτική ανοσία” η αποτελεσματικότητα σε σχέση με τη δ που μας απασαχολεί εσχάτως είναι υπό διερεύνηση με τα πρώτα αποτελέσματα να δείχνουν μείωση της αποτελεσματικότητας γιά ήπια νόσο κατά 30% στο Ισραήλ , αλλά πολύ υψηλή -αν και ελαφρά μειωμένη- αποτελεσματικότητα έναντι της σοβαρής νόσου. [6]
Στο σύνολο τους τα υψηλά ποσοστά εμβολιασμού όχι μόνο παρέχουν υψηλή προστασία έναντι της σοβαρής νόσου,αλλά μειώνουν το ρυθμό διασπορά στην κοινότητα και την πιθανότητα να μολυνθούν και οι άνθρωποι που δεν έχουν εμβολιαστεί. [7]
-Από τη στιγμή που ο εμβολιασμός έχει υψηλή αποτελεσματικότητα για σοβαρή νόσο και θάνατο ενώ ταυτόχρονα η βαρύτητα της νόσου αφορά κυρίως “ευάλωτους” και ηλικιωμένους γιατί να μην εμβολιαστούν μόνο αυτοί, αλλά είναι απαραίτητα η επίτευξη “ανοσίας αγέλης”?
Η στοχευμένη προστασία του ευάλωτου πληθυσμού αποτελεί απόλυτη προτεραιότητα και αντικείμενο της συνολικής στρατηγικής αντιμετώπισης της πανδημίας. Παρά την υψηλή αποτελεσματικότητα των εμβολίων εξακολουθούν να υπάρχουν άνθρωποι που δε μπορούν να εμβολιαστούν για λόγους υγείας ή πεποιθήσεων, ενώ η αυξημένη ηλικία και η “ευθραστότητα” συνδέονται με μειωμένη ανοσιακή απάντηση. Ταυτόχρονα υπάρχει το πρόβλημα της -μικρής προς το παρόν- αλλά υπαρκτής μείωσης της αποτελεσματικότητας και του φαινομένου της “διαφυγής” από τον εμβολιασμό , μια πιθανότητα που αυξάνεται με την εμφάνιση νέων μεταλλάξεων. [8]
Η πρόληψη της νόσησης είναι κυριολεκτικά ζωτικής σημασίας για τους πολύ ευάλωτους ανθρώπους καθώς ακόμα
και με τις βέλτιστες θεραπευτικές πρακτικές η θνητότητα είναι πολύ υψηλή.
Επί της ουσίας μια σημαντική μερίδα του πληθυσμού προστατεύεται μόνο δια μέσω της ανοσίας αγέλης. [9]
Ο ρόλος των εμβολίων είναι διττός.
Προσφέρουν (διπλή) ατομική προστασία τόσο δια μέσω της ανοσοποίησης και του περιορισμού της πιθανότητας σοβαρής νόσου και “long covid syndrome”, όσο και δια μέσω του περιορισμού του επιπολασμού της νόσου, της διασπορά της νόσου και της πιθανότητας μόλυνσης.
Ταυτόχρονα παρέχουν συλλογική προστασία με την συνεισφορά τους στην ανοσία αγέλης ,προστασία των ανεμβολίαστων επαφών εμβολιασμένων ατόμων, περιορισμό της ενδοοικογενειακής μετάδοσης και μετάδοσης στην κοινότητα.
-Γιατί για την επίτευξη “ανοσίας αγέλης” πρέπει να επιλεγεί ο εμβολιασμός έναντι της φυσικής νόσησης όσον αφορά νεαρούς ενήλικες με χαμηλό κίνδυνο σοβαρής νόσου; Το risk-benefit είναι ίδιο για όλα τα εμβόλια και όλες τις ηλικιακές ομάδες;
Το risk-benefit δεν είναι ίδιο για όλα τα εμβόλια και όλες τις ηλικιακές ομάδες κάτι που εγείρει μια πολύ σοβαρή συζήτηση για το : ποιο εμβόλιο ,σε ποιο υποπληθυσμό (και κυρίως) σε ποιες επιδημιολογικές συνθήκες. Οι επιδημιολογικές συνθήκες ειδικά όταν υπάρχει μεγάλο ποσοστό επίνοσου πληθυσμού (πληθυσμού που δεν έχει ανοσία και δυνητικά μπορεί να νοσήσει)δεν είναι σταθερές και η εναλλαγή από συνθήκη χαμηλού σε συνθήκη υψηλού επιπολασμού μπορεί να εξελιχθεί με ταχύτατους ρυθμούς κάτι που παρατηρούμε και με το τρέχον επιδημικό κύμα στην Ελλάδα. Με αυτά τα δεδομένα η ανάλυση του risk-benefit ακόμα και τα εμβόλια που έχουν δημιουργήσει τις περισσότερες ανησυχίες είναι υπέρ του εμβολιασμού. [10, 11, 12]
Παρότι ο κίνδυνος για σοβαρή νόσο σε νεαρούς -υγιείς ενήλικες είναι χαμηλός, δεν είναι ανύπαρκτος ενώ ένα σοβαρό ζήτημα που αναδύεται είναι το long covid syndrome που αφορά ακόμα και ανθρώπους που έχουν νοσήσει με ήπια νόσο και δε χρειάστηκαν νοσηλεία. [13]
Έχει τεράστια σημασία όμως να κατανοήσουμε μια βασική διαφορά της ανοσοποίησης με φυσική νόσηση σε σχέση με την ανοσοποίηση με εμβόλια.
Κάθε άνθρωπος που νοσεί δεν είναι απλά ένας ακόμα , αλλά αποτελεί κρίκο και ταυτόχρονα την έναρξη μιας νέας αλυσίδας μετάδοσης με άγνωστο αριθμό επιμολύνσεων και συχνά άγνωστους αποδέκτες..
Το πρόβλημα είναι ακόμα μεγαλύτερο καθώς ο κύριος όγκος της μετάδοσης συμβαίνει κατά την πρώιμη φάση της λοίμωξης όπου δεν υπάρχουν συμπτώματα ή τα συμπτώματα είναι τόσο ήπια που ο (αυτο)περιορισμός δεν είναι εύκολος και ειδικά όσον αφορά την ενδοοικογενειακή μετάδοση είναι σχεδόν αδύνατος. Οι κοινότητες και οικογένειες μάλιστα που διαβιούν σε υποβαθμισμένες συνθήκες διαβίωσης αντιμετωπίζουν πολύ μεγαλύτερα ποσοστά διασποράς, νοσηρότητα και θνητότητας.
Το τεράστιο συγκριτικό πλεονέκτημα του εμβολιασμου είναι ότι η ανοσοποίηση επιτυγχάνεται χωρίς να δημιουργούνται νέες αλυσίδες μετάδοσης , ενώ περιορίζονται δραστικά και οι μελλοντικές .
Μια ακόμα σημαντική διαφορά είναι ότι δεν μπορεί να υπάρξει κανενός είδους έλεγχος του ρυθμού ανοσοποίησης μέσω της φυσικής νόσησης που μπορεί να κυμαίνεται από πρακτικά μηδενικός σε φάση ύφεσης έως χαοτικός στις φάσεις επιδημικών κυμάτων. Η αποφυγή όμως ή ο περιορισμός της έντασης των επιδημικών κυμάτων είναι κυριολεκτικά ζωτικής σημασίας καθώς η θνητότητα του Sars Cov2 εκτοξεύεται στις φάσεις κορύφωσης των κυμάτων.
Ενδεικτικά η θνητότητα στην Ελλάδα το δίμηνο Νοέμβρη-Δεκέμβρη 2020 σε ανθρώπους ηλικίας +65 σχεδόν διπλασιάστηκε από 10% σε 19,5% .
Οι αβεβαιότητες και τα ερωτήματα σε σχέση με την πανδημία και τις βέλτιστες πρακτικές αντιμετώπισης στα πλαίσια της κοινότητας εξακολουθούν να υπάρχουν. Η γνώση όμως που προστίθεται είναι καθημερινή και είναι αποτέλεσμα μιας πρωτοφανούς παγκόσμιας συνεργασίας της επιστημονικής κοινότητας.
Για τους επιστήμονες της πρώτης γραμμής είτε στα νοσοκομεία, είτε σε ερευνητικά κέντρα ,είτε στην κοινότητα ήταν και είναι μια μάχη που δίνεται εδώ και τώρα ,σήμερα , με τα εργαλεία και τη γνώση που έχουμε κάθε στιγμή διαθέσιμα.
Από την πρώτη στιγμή ήταν απόλυτα ξεκάθαρο ότι δεν μπορούμε να επιλέξουμε ,ούτε να μεταθέσουμε για το μέλλον την υπόθεση της αντιμετώπισης της πανδημίας. Όπως είναι απόλυτα ξεκάθαρο ότι αντιμετωπίζουμε τη σημαντικότερη υγειονομική και συνάμα κοινωνική κρίση της γενιάς μας, απέναντι σε μια αρχικά άγνωστη και “σκληρή” νόσο .
Όσοι βρέθηκαν στην πρώτη γραμμή των νοσοκομείων δεν έχουν καμμία αμφιβολία για τη βαρύτητα της νόσου και τη χαοτική διάσταση των επιδημικών κυμάτων.
Όσοι δουλεύουν στην κοινότητα και την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας δεν έχουν καμμία αμφιβολία για τη φύση και τη δυναμική των αλυσίδων μετάδοσης, το επιδημιολογικό αποτύπωμα των εμβολιασμών και το ρόλο τους στην προστασία της κοινότητας.
Η βιωματική εμπειρία των ανθρώπων που έχουν καθημερινή ενασχόληση με την αντιμετώπιση της πανδημίας συμπληρώνει και επιβεβαιώνει τη βιβλιογραφία με εκπληκτική ακρίβεια.
Ο σκεπτικισμός και ο φόβος απέναντι σε -όχι και τόσο- νέες πρακτικές είναι εν μέρει δικαιολογημένος αν και ανάγεται σε προεπιστημονικό στάδιο. Η πολιτική σπέκουλα και η αποδόμηση των συντριπτικών επιστημονικών δεδομένων με εικασίας και καινοφανείς θεωρίες χωρίς ίχνος αποδείξεων δεν είναι απλά αδικαιολόγητες.
Είναι καταστροφικές ειδικά τη στιγμή που το αίτημα πρέπει να είναι απελευθέρωση των πατεντών των εμβολίων και η άμεση πρόσβαση του του συνόλου του παγκόσμιου πληθυσμού στο πλέον κρίσιμο κοινωνικό αγαθό της συγκυρίας.
* O Δημήτρης Μακρέας είναι γιατρός
ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ:
- https://ourworldindata.org/covid-vaccinations
- https://www.nature.com/articles/d41586-021-01505-x
- https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/therapies/anti-sars-cov-2-antibody-products/anti-sars-cov-2-monoclonal-antibodies/
- https://www.news-medical.net/news/20210526/Reducing-COVID-19-burden-with-monoclonal-antibodies-and-vaccination.aspx
- https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.05.22.21257658v1?fbclid=IwAR3s8_gbNYE_5KZ8egD_THxrTsCDqjIaKknsrGLCJOPBBnA3uCJXAsztQaQ
- https://www.medscape.com/viewarticle/954357
- https://www.nature.com/articles/s41591-021-01407-5
- https://www.nature.com/articles/s41586-021-03739-1?fbclid=IwAR261Fn1shfEs9b3nBQ5iN4Ba4yJBnqMyAtw7rNrq9bquCu9H_g0sAsPsbA
- https://www.thelancet.com/journals/lanpub/article/PIIS2468-2667(20)30146-8/fulltex
- https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/info-by-product/janssen/risk-benefit-analysis.html
- https://www.health.gov.au/sites/default/files/documents/2021/06/covid-19-vaccination-weighing-up-the-potential-benefits-against-risk-of-harm-from-covid-19-vaccine-astrazeneca_2.pdf
- https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2021-06/05-COVID-Wallace-508.pdf
- https://www.nature.com/articles/d41586-021-01511-z