Πόσο επικίνδυνος είναι τελικά ο νέος κορωνοϊός;

του Ερμή Ποφάντη*

Για να οδηγηθούν οι περισσότερες χώρες του πλανήτη σε περιορισμό της κυκλοφορίας ολόκληρου του πληθυσμού τους και πάγωμα της οικονομικής τους δραστηριότητας, βασίστηκαν σε συγκεκριμένα μοντέλα υπολογισμού της διασποράς και της θνησιμότητας της ασθένειας COVID-19, που προκαλείται από τον νέο κορωνοϊό SARS-CoV-2. Στην Αγγλία, το μοντέλο που λήφθηκε υπ’ όψη από την κυβέρνηση Τζόνσον έκανε λόγο για θνησιμότητα της τάξης του 0,9% (1). Παράλληλα, η Γερμανική κυβέρνηση δήλωσε ότι αναμένουν έως και το 70% των Γερμανών να νοσήσει (2). Στις Η.Π.Α. ο διευθυντής του εθνικού ινστιτούτου αλλεργιών και λοιμώξεων, Anthony Fauci, δήλωσε στο Κογκρέσο ότι ο κορωνοϊός είναι δέκα φορές πιο θανατηφόρος από την κοινή γρίπη (3), με θνησιμότητα στο 1%, μια κατάθεση που οδήγησε στην επιβολή μέτρων περιορισμού της κυκλοφορίας για την συντριπτική πλειοψηφία των Αμερικανών. Φυσικά η Ελλάδα δεν θα μπορούσε να πάει πίσω, καθώς ο εθνικός επιδημιολόγος Σωτήρης Τσιόδρας εκτίμησε τη θνησιμότητα του νέου ιού στο 2% δηλαδή 20 φορές πιο θανατηφόρα από την κοινή γρίπη που βρίσκεται στο 0,1% (4). Αντιστοιχούν όμως στην πραγματικότητα αυτές οι εκτιμήσεις ή βρισκόμαστε μπροστά σε μία πανδημία μαζικής υστερίας;

Η θνησιμότητα μιας ασθένειας υπολογίζεται ως το πηλίκο των θανάτων προς τους νοσούντες . Συνεπώς για να υπολογιστεί με ακρίβεια η θνησιμότητα, χρειάζεται να ξέρουμε πόσοι έχουν νοσήσει αλλά και το πόσοι ασθενείς πεθαίνουν εξ’ αιτίας της ασθένειας COVID-19 και όχι από άλλα αίτια. Αυτή τη στιγμή το νούμερο που εμφανίζεται ως ο συνολικός αριθμός κρουσμάτων αντιστοιχεί σε όσους έχει ανιχνευτεί ο SARS-CoV-2 από όσους έχουν καταφέρει να κάνουν τεστ. Με άλλα λόγια, ο λεγόμενος αριθμός των «κρουσμάτων» δεν είναι παρά μια αντανάκλαση των δυνατοτήτων διεξαγωγής τεστ RT-PCR της κάθε χώρας και δεν αντιστοιχεί στον πραγματικό αριθμό κρουσμάτων. Σε ό,τι αφορά τους θανάτους, τα κριτήρια με τα οποία καταχωρείται ένας ασθενής ως θανών εξ’ αιτίας του κορωνοϊού είναι πλήρως ασαφή.

Ο τρόπος με τον οποίο καταμετρώνται τα κρούσματα του κορωνοϊού είναι με την διεξαγωγή ενός τεστ RT-PCR, όπου θεωρητικά ακόμη και ένας μοναδιαίος κορωνοϊός στο δείγμα ενός ατόμου αρκεί για να βγει το τεστ θετικό. Όμως αυτό το τεστ διεξάγεται μόνο στα άτομα που είναι ύποπτα για τον ιό, δηλαδή κυρίως σε άτομα με συμπτώματα γρίπης· τα άτομα που βγαίνουν θετικά στο τεστ προσμετρώνται στον συνολικό αριθμό κρουσμάτων της εκάστοτε χώρας. Όμως αυτή η μέθοδος τεστ παραλείπει μια πολύ σημαντική κατηγορία του πληθυσμού, που είναι τα άτομα που έχουν μολυνθεί από τον κορωνοϊό αλλά έχουν μόνο ήπια ή καθόλου συμπτώματα. Παραλείποντας αυτό το κομμάτι των «σιωπηρών»  κρουσμάτων από τα επίσημα νούμερα, είναι αυτονόητο ότι ο ρυθμός θνητότητας του COVID-19 υπολογίζεται υψηλότερος του πραγματικού. Πόσο μεγάλο όμως είναι αυτό το κομμάτι των κρουσμάτων που δεν καταγράφεται;

Ένας από τους καλύτερους τρόπους για να διαπιστωθεί η εξάπλωση ενός ιού στον γενικό πληθυσμό τους πρώτους μήνες διάδοσής του είναι με τεστ αντισωμάτων. Επί της ουσίας, ελέγχεται η ύπαρξη αντισωμάτων ενάντια σε έναν συγκεκριμένο ιό στο αίμα ενός ατόμου. Αν ανιχνευτούν τέτοια αντισώματα τότε υπάρχουν ενδείξεις ότι το άτομο έχει ανοσία στον συγκεκριμένο ιό.

Τις τελευταίες εβδομάδες έχουν δημοσιευτεί τα αποτελέσματα αρκετών τέτοιων ερευνών σε διάφορες χώρες, με απρόσμενα αποτελέσματα. Στις αρχές Απριλίου δημοσιεύτηκαν τα προκαταρκτικά αποτελέσματα μιας μελέτης στη Γερμανία, όπου περίπου 500 κάτοικοι ενός χωριού ελέγχθηκαν για αντισώματα εναντίον του νέου κορωνοϊού. Οι ερευνητές βρήκαν ότι περίπου το 15% του πληθυσμού είχε ήδη αποκτήσει αντισώματα ενάντια στον SARS-CoV-2. Ανάγοντας τα ευρήματά τους στον πληθυσμό της Γερμανίας, υπολογίστηκε ότι η πραγματική θνησιμότητα του COVID-19 ανέρχεται στο 0,37% (5), δηλαδή πέντε φορές χαμηλότερα από το νούμερο που υπολογίζεται από τα στοιχεία κρουσμάτων και θανάτων του πανεπιστημίου Johns Hopkins. Όμως ακόμη και αυτός ο ρυθμός θνησιμότητας μπορεί να είναι πολύ μεγάλος εξ’ αιτίας του τρόπου με τον οποίο υπολογίζονται οι θάνατοι από τον κορωνοϊό.

Παρόμοιες μελέτες έχουν διεξαχθεί και στις Ηνωμένες Πολιτείες, στην πολιτεία της Σάντα Κλάρα και στο Λος Άντζελες της Καλιφόρνια. Οι αιματολογικές αναλύσεις περίπου 3.300 κατοίκων της κομητείας Σάντα Κλάρα στην Καλιφόρνια από την ερευνητική ομάδα του Στάνφορντ έδειξαν ότι περίπου 1 ανά 66 κατοίκους είχαν ήδη μολυνθεί με τον SARS-CoV-2. Με βάση αυτά τα νούμερα, η ερευνητική ομάδα του πανεπιστημίου του Στάνφορντ κατέληξε ότι μεταξύ 48.000 και 82.000 κατοίκων από τα 2 εκατομμύρια κατοίκων συνολικά της κομητείας, είχαν μολυνθεί από τον ιό μέχρι τις αρχές Απριλίου, δηλαδή 50-85 φορές περισσότεροι από το νούμερο των επιβεβαιωμένων κρουσμάτων. Αυτό έχει ως συνέπεια η θνησιμότητα του κορωνοϊού να είναι στην χειρότερη περίπτωση ανάμεσα στο 0,12 και 0,2%, σύμφωνα με τους ερευνητές (6). Τα παραπάνω αποτελέσματα επιβεβαιώνει και η πιο πρόσφατη μελέτη στο Λος Άντζελες, όπου οι ερευνητές βρήκαν ότι είχε μολυνθεί από τον ιό το 4,1% των ενηλίκων που ελέγχθηκαν. Αυτό μεταφράζεται σε περίπου 221.000 με 442.000 ενήλικες που έχουν ήδη μολυνθεί από τον ιό, δηλαδή 28 με 55 φορές πάνω από τον αριθμό των επιβεβαιωμένων κρουσμάτων στη συγκεκριμένη κομητεία (7). Στην Νέα Υόρκη τα αποτελέσματα μίας αντίστοιχης μελέτης έδειξαν ότι περίπου το 21% των συμμετεχόντων στην έρευνα είχαν ήδη προσβληθεί από τον ιό και αναπτύξει αντισώματα εναντίον του (8).

Η τελευταία παρόμοια έρευνα έρχεται από την Γαλλία και συγκεκριμένα από το λύκειο Κρεπί-αν-Βαλουά στην Ουάζ, βόρεια του Παρισιού. Το ένα τέταρτο των μαθητών και δασκάλων του σχολείου -και κατά μέσο όρο ένας συγγενής πρώτου βαθμού των μαθητών- ελέγχθηκαν στις αρχές Απριλίου για αντισώματα ενάντια στον νέο κορωνοϊό. Βρέθηκε ότι πάνω από το 40% των μαθητών και δασκάλων και το 11% των συγγενών πρώτου βαθμού είχαν αναπτύξει αντισώματα εναντίον του κορωνοϊού. Κανένας από αυτούς που μολύνθηκαν δεν πέθανε και περίπου το 5% χρειάστηκε νοσοκομειακή περίθαλψη, αλλά χωρίς να διευκρινίζεται αν ήταν λόγω του κορωνοϊού. Δηλαδή κατά τη διάρκεια των πρώτων εβδομάδων διάδοσης του ιού, πριν τα μέτρα περιορισμού κυκλοφορίας, ήδη το 26% του συγκεκριμένου πληθυσμού είχε αναπτύξει αντισώματα στον κορωνοϊό, με μηδενικές απώλειες σε ανθρώπινες ζωές (9).

Τα τελευταία εργαστηριακά ευρήματα δείχνουν ότι οι περισσότεροι που μολύνονται από τον SARS-CoV-2 αρχίζουν και παράγουν αντισώματα μετά από 11-12 μέρες (10). Συνεπώς όλες οι προαναφερθείσες μελέτες αντισωμάτων πιθανόν να μην ανίχνευσαν όλα τα άτομα που είχαν μολυνθεί από τον ιό την στιγμή διεξαγωγής της μελέτης, με συνέπεια το πραγματικό νούμερο των ατόμων με αντισώματα στον κορωνοϊό να είναι ακόμη μεγαλύτερο.

Αυτά τα στοιχεία δείχνουν ότι η συντριπτική πλειοψηφία των ενηλίκων που μολύνονται από τον ιό αναπτύσσουν αντισώματα και πιθανόν ανοσία εναντίον του, εμφανίζοντας από ελάχιστα έως καθόλου συμπτώματα, όπως φαίνεται και από το πρόσφατο περιστατικό στο αεροπλανοφόρο Theodore Roosevelt των Η.Π.Α. όπου η πλειονότητα των 600 ναυτών που μολύνθηκαν από τον κορωνοϊό δεν εμφάνισαν κανένα σύμπτωμα και δεν κατέληξε κανένας (11). Μια αντίστοιχη περίπτωση είναι και αυτή τεσσάρων φυλακών των Ηνωμένων Πολιτειών όπου αν και βρέθηκαν θετικοί στον κορωνοϊό πάνω 3.000 φυλακισμένοι το 96% από αυτούς δεν εμφάνισε κανένα σύμπτωμα (12). Καθώς λοιπόν η πραγματική εξάπλωση του κορωνοϊού στον γενικό πληθυσμό φαίνεται να είναι δεκάδες φορές πιο ευρεία από τα επίσημα νούμερα των κρουσμάτων, εξυπακούεται ότι η θνησιμότητά του είναι δεκάδες φορές πιο μικρή (13) από τα νούμερα που ακούμε από τα διάφορα επιδημιολογικά μοντέλα που χρησιμοποιούν οι κυβερνήσεις για να κλειδώσουν στα σπίτια του ολόκληρους πληθυσμούς, υγιείς και μη, ενάντια σε κάθε επιδημιολογική θεωρία και με αμφίβολα αποτελέσματα στον περιορισμό της διάδοσης του ιού (14).

Τι συμβαίνει όμως με τον αριθμό των θανάτων; Είναι πραγματικά όλοι οι θάνατοι που καταγράφονται, εξ’ αιτίας του κορωνοϊού; Πριν από μερικές μέρες ο καθηγητής Walter Ricciardi, επιστημονικός σύμβουλος του Ιταλικού υπουργείου υγείας, αναφερόμενος στην τελευταία έκθεση του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας της Ιταλίας (15),  δήλωσε πως «ο τρόπος που καταχωρούμε τους θανάτους στην χώρα μας είναι πολύ γενναιόδωρος, με την έννοια ότι όλοι οι άνθρωποι που πεθαίνουν στα νοσοκομεία με τον κορωνοϊό καταγράφονται ως θάνατοι από τον κορωνοϊό […]. Αξιολογώντας εκ νέου τα πιστοποιητικά θανάτου, το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας της Ιταλίας βρήκε πως μόνο το 12% των θανάτων προήλθαν εξ’ αιτίας του κορωνοϊού. Το 88% των ασθενών που πέθαναν είχαν τουλάχιστον μια προϋπάρχουσα χρόνια σοβαρή ασθένεια – πολλοί είχαν δύο και τρεις» (16). Σύμφωνα με μία παράλληλη μελέτη από το ίδιο ινστιτούτο, το 99,2% των ασθενών που καταγράφηκαν ως θάνατοι λόγω του κορωνοϊού είχαν τουλάχιστον μία προϋπάρχουσα χρόνια σοβαρή ασθένεια – οι μισοί από αυτούς είχαν τουλάχιστον τρεις χρόνιες σοβαρές ασθένειες (17).

Δυστυχώς την ίδια στρατηγική ακολουθούν και πολλές άλλες χώρες. Στην Γερμανία, οι οδηγίες από το Ινστιτούτο Ρόμπερτ Κοχ (18) προς τα νοσοκομεία της χώρας αναφέρουν ότι «θάνατος από κορωνοϊό ορίζεται ως κάποιος που διαγνώστηκε με μόλυνση από τον κορωνοϊό και στην συνέχεια πέθανε». Είναι χαρακτηριστικό το παράδειγμα ενός 78χρονου Γερμανού, με χρόνια υποκείμενα νοσήματα, που πέθανε από καρδιακή ανεπάρκεια. Καθώς είχε βρεθεί εν τω μεταξύ θετικός στον κορωνοϊό, φυσικά καταγράφηκε στα στατιστικά των θανάτων από τον ιό (19). Επιπλέον, κάθε θάνατος νέου ατόμου με τον κορωνοϊό αντιμετωπίζεται με ιδιαίτερη προβολή από τα ΜΜΕ, χωρίς να είναι εξακριβωμένα τα αίτια θανάτου του. Χαρακτηριστικό παράδειγμα ο θάνατος ενός 18χρονου στην Αγγλία, ο οποίος χαρακτηρίστηκε ως το «νεαρότερο θύμα του κορωνοϊού» (20). Το νοσοκομείο όμως εξέδωσε ανακοίνωση λέγοντας ότι ο θάνατός του οφείλονταν σε ξεχωριστή σημαντική πάθηση και όχι στον κορωνοϊό (21). Παρ’ όλα αυτά ο 18χρονος συνεχίζει να αναφέρεται ως το νεότερο θύμα του ιού από τα ΜΜΕ (22) και δεν έχει αφαιρεθεί από τα στατιστικά θανάτων από τον κορωνοϊό. Πόσες τέτοιες περιπτώσεις ακόμα είναι καταγεγραμμένες κατ’ αυτόν τον τρόπο;

Έτσι όμως καταγράφονται οι θάνατοι και στο Ηνωμένο Βασίλειο, σύμφωνα το Υπουργείο Υγείας της χώρας, το οποίο αναφέρει ότι «εάν πριν τον θάνατο ο ασθενής είχε συμπτώματα μόλυνσης τύπου COVID-19, αλλά τα αποτελέσματα του τεστ δεν έχουν βγει, είναι αποδεκτό να ορίζεται ως αιτία θανάτου ο COVID-19 και στη συνέχεια να κοινοποιείται το αποτέλεσμα του τεστ όταν βγει. Σε περιπτώσεις που δεν υπάρχει δείγμα για να γίνει τεστ, είναι αποδεκτό να επαφίεται στην κρίση του ιατρού» (23). Παρομοίως η εθνική στατιστική υπηρεσία της Αγγλίας συμπεριλαμβάνει πλέον και «προσωρινά νούμερα» θανάτων, τα οποία θα συμπεριλαμβάνονται «επίσημα» στις βάσεις δεδομένων μία εβδομάδα μετά. Έτσι αφήνεται ανοικτό το ενδεχόμενο να προστίθενται τα νούμερα στο σύνολο δύο φόρες: μία προσωρινά και μία επίσημα (24).

Στις Ηνωμένες Πολιτείες ακολουθείται εξίσου χαλαρή στρατηγική για το τι ορίζεται ως θάνατος από τον κορωνοϊό. Το Κέντρο Πρόληψης Μολυσματικών Ασθενειών αναφέρει σε μία σύντομη οδηγία του «Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η ασθένεια COVID-19 πρέπει να αναφέρεται για όλα τα άτομα που αποβίωσαν, στα οποία η ασθένεια προκάλεσε ή θεωρείται ότι προκάλεσε ή συνεισέφερε στον θάνατο» (25). Συγκεκριμένα, «σε περιπτώσεις όπου δεν μπορεί να γίνει σαφής διάγνωση του COVID-19, αλλά υπάρχει υποψία ή πιθανότητα ασθένειας […], είναι αποδεκτό να αναφέρεται το COVID-19 στο πιστοποιητικό θανάτου ως “πιθανό” ή “εικαζόμενο”. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι ιατροί θα πρέπει να κρίνουν εάν ήταν πιθανή η ύπαρξη της ασθένειας COVID-19» (26). Την περασμένη εβδομάδα η πολιτεία της Νέα Υόρκης πρόσθεσε αναδρομικά 3.778 επιπλέον θανάτους στα στατιστικά του κορωνοϊού, αυξάνοντάς έτσι τους συνολικούς θανάτους κατά 50%. Πώς το έκανε αυτό; «Αξιωματούχοι της δημοτικής αρχής δημοσιοποίησαν νέα νούμερα θανάτων όπου προσμετρώνται άνθρωποι που θεωρούνται ότι πέθαναν από την ασθένεια αλλά δεν είχαν θετικά αποτελέσματα για τον ιό» (27).

Πώς μπορεί λοιπόν να εξηγηθεί ο αυξημένος αριθμός θανάτων σε χώρες όπως η Ιταλία, Ισπανία και Αγγλία; Μια εξήγηση έρχεται από το υπουργείο υγείας της Ιταλίας, όπου σε έκθεσή του αναφέρει πως το φετινό κύμα γρίπης από τον Νοέμβριο μέχρι τον Ιανουάριο είχε ως θύματα πολύ λιγότερους Ιταλούς απ’ ό,τι τις προηγούμενες χρονιές, κυρίως λόγω των ασυνήθιστα υψηλών θερμοκρασιών τον φετινό χειμώνα, όπως φαίνεται στο παρακάτω διάγραμμα. Συνεπώς η δεξαμενή των ατόμων υψηλού κινδύνου -κυρίως με χρόνια νοσήματα- ήταν πολύ μεγαλύτερη όταν ο κορωνοϊός ξεκίνησε να εξαπλώνεται στην χώρα, όπως αναφέρουν οι επιστήμονες του υπουργείου (28), κάτι που έχει παρατηρηθεί και προηγούμενες χρονιές (29). Πράγματι, τα στοιχεία θνησιμότητας στις χώρες που καταγράφουν τους περισσότερους θανάτους από τον κορωνοϊό δείχνουν ότι η φετινή περίοδος γρίπης ήταν ιδιαίτερα ήπια (30), αλλά μια πιο ενδελεχής προσέγγιση θα πρέπει να γίνει για να καταδείξει αν όντως έπαιξε ρόλο και στις υπόλοιπες χώρες. Φυσικά και άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες ήταν παρόντες όπως η ατμοσφαιρική ρύπανση (31) και η κακή κατάσταση του συστήματος υγειονομικής περίθαλψης σε αυτές τις χώρες.Ένας ακόμα επιβαρυντικός παράγοντας στην θνησιμότητα του κορωνοϊού φαίνεται να είναι η αυξημένη συγκέντρωση ηλικιωμένων στα γηροκομεία· σε χώρες όπου υπάρχουν στοιχεία όπως η Γαλλία, το Βέλγιο, η Ιρλανδία, η Νορβηγία και ο Καναδάς οι μισοί θάνατοι συνολικά που αποδίδονται στον κορωνοϊό προέρχονται από ηλικιωμένους ενοίκους γηροκομείων (32) όπως φαίνεται και στον παρακάτω πίνακα.Συνοψίζοντας, τα στοιχεία μέχρι στιγμής δείχνουν ότι η ασθένεια COVID-19 καθίσταται επικίνδυνη για ευάλωτες ομάδες, όπως τα άτομα με ένα ή περισσότερα υποκείμενα χρόνια βαριά νοσήματα και άνω των 60 χρονών. Περιορίζοντας την κυκλοφορία σε ολόκληρο τον πληθυσμό και σταματώντας κάθε είδος κοινωνικής δραστηριότητας είναι πολύ πιθανόν να σταματάμε την διάδοση του κορωνοϊού όχι μόνο στις ευπαθείς ομάδες αλλά και στον υπόλοιπο πληθυσμό που δεν φαίνεται να διατρέχει κίνδυνο. Παρεμποδίζοντας όμως την δυνατότητα από τον υπόλοιπο πληθυσμό να μολυνθεί από τον κορωνοϊό, περιορίζουμε και την δυνατότητα να αποκτήσει γρήγορα ανοσία η συντριπτική πλειοψηφία του. Χωρίς εκτεταμένη ανοσία, οι ευπαθείς ομάδες βρίσκονται σε κίνδυνο για περισσότερο χρονικό διάστημα καθώς ο ιός θα κυκλοφορεί στον πληθυσμό για περισσότερο χρόνο, άρα έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να μολυνθούν κάποια στιγμή και να διατρέξει κίνδυνο η ζωή τους. Το παράδειγμα της Σουηδίας, όπου δεν περιορίστηκε με κανέναν τρόπο η κοινωνική και οικονομική ζωή της χώρας λόγω του κορωνοϊού, παρά μόνο δόθηκαν συμβουλές προς τις ευπαθείς ομάδες να αποφύγουν τις άσκοπες επαφές, θα δείξει εν τέλει κατά πόσο τα μέτρα απαγόρευσης της κυκλοφορίας είναι σωστή στρατηγική ή οδηγούν την κατάσταση προς το χειρότερο, όχι μόνο οικονομικά αλλά και στο θέμα της υγείας του πληθυσμού (33).

Αναφορές

1. N. Ferguson et al. (16-3-2020) Report 9: Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID19 mortality and healthcare demand. p 20 http://hdl.handle.net/10044/1/77482
2. Coronavirus: Up to 70% of Germany could become infected – Merkel (BBC, 11-3-2020) https://www.bbc.com/news/world-us-canada-51835856
3. 8 key exchanges from the testimony of the nation’s top infectious disease expert who warned the US outbreak is going to ‘get worse’ (Business Insider, 22 March 2020) https://www.businessinsider.com/top-highlights-of-dr-anthony-fauci-congressional-testimony-2020-3
4. Κορωνοϊός: Τα ποσοστά θνητότητας -Ποιες ομάδες πληθυσμού κινδυνεύουν περισσότερο (iefimerida.gr, 20-3-2020) https://www.iefimerida.gr/ellada/koronoios-pososta-thnitotitas-poioi-kindyneyoyn
5. Das sind die ersten Lehren der Heinsberg-Studie (Der Tagesspiegel, 9-4-2020) https://www.tagesspiegel.de/wissen/zwischenergebnis-zur-coronavirus-uebertragung-das-sind-die-ersten-lehren-der-heinsberg-studie/25730138.html
6. E. Bendavid et al., COVID-19 Antibody Seroprevalence in Santa Clara County, California. medRxiv 10.1101/2020.04.14.20062463, 2020.2004.2014.20062463 (2020) https://www.medrxiv.org/content/medrxiv/early/2020/04/17/2020.04.14.20062463.full.pdf
7. Early antibody testing suggests COVID-19 infections in L.A. County greatly exceed documented cases (USC News, 20-4-2020) https://news.usc.edu/168987/antibody-testing-results-covid-19-infections-los-angeles-county/
8. 1 in 5 New Yorkers May Have Had Covid-19, Antibody Tests Suggest (The New York Times, 23-4-2020) https://www.nytimes.com/2020/04/23/nyregion/coronavirus-antibodies-test-ny.html
9. A. Fontanet et al., Cluster of COVID-19 in northern France: A retrospective closed cohort study. medRxiv 10.1101/2020.04.18.20071134, 2020.2004.2018.20071134 (2020) https://www.medrxiv.org/content/medrxiv/early/2020/04/23/2020.04.18.20071134.full.pdf
10. J. Abbasi, The Promise and Peril of Antibody Testing for COVID-19. JAMA 10.1001/jama.2020.6170 (2020) https://doi.org/10.1001/jama.2020.6170
11. Coronavirus clue? Most cases aboard U.S. aircraft carrier are symptom-free (Reuters, 16-4-2020) https://www.msn.com/en-us/news/us/coronavirus-clue-most-cases-aboard-us-aircraft-carrier-are-symptom-free/ar-BB12Jojz
12. In four U.S. state prisons, nearly 3,300 inmates test positive for coronavirus — 96% without symptoms (Reuters, 25-4-2020) https://www.reuters.com/article/us-health-coronavirus-prisons-testing-in/in-four-u-s-state-prisons-nearly-3300-inmates-test-positive-for-coronavirus-96-without-symptoms-idUSKCN2270RX
13. K. Mizumoto, K. Kagaya, G. Chowell, Early epidemiological assessment of the transmission potential and virulence of coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Wuhan City: China, January-February, 2020. medRxiv 10.1101/2020.02.12.20022434, 2020.2002.2012.20022434 (2020) https://www.medrxiv.org/content/medrxiv/early/2020/03/13/2020.02.12.20022434.full.pdf
14. R. M. Viner et al., School closure and management practices during coronavirus outbreaks including COVID-19: a rapid systematic review. The Lancet Child & Adolescent Health 4, 397-404 (2020) https://doi.org/10.1016/S2352-4642(20)30095-X
15. L. Palmieri, X. Andrianou, A. Bella, S. Bellino, Characteristics of COVID-19 patients dying in Italy. Report based on available data on March 20th, 2020. Istituto Superiore di Sanità (ISS) (2020) https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/bollettino/Report-COVID-2019_20_marzo_eng.pdf
16. Why have so many coronavirus patients died in Italy? (The Telegraph, 23-3-2020) https://www.telegraph.co.uk/global-health/science-and-disease/have-many-coronavirus-patients-died-italy/
17. Anonymous, Report sulle caratteristiche dei pazienti deceduti positivi a COVID-19 in Italia Il presente report è basato sui dati aggiornati al 17 Marzo 2020. Istituto Superiore di Sanità (ISS) (2020) https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/bollettino/Report-COVID-2019_17_marzo-v2.pdf
18. https://video.wordpress.com/embed/xw9WT7Zh
19. „Wir haben neue Symptome entdeckt“ (Frankfurter Allgemeine, 16-3-2020) https://www.faz.net/aktuell/gesellschaft/gesundheit/coronavirus/neue-corona-symptome-entdeckt-virologe-hendrik-streeck-zum-virus-16681450.html
20. Boy, 18, becomes UK’s youngest coronavirus victim as UK death toll hits 281 (The Sun, 22-3-2020) https://www.thesun.co.uk/news/11227711/britain-coronavirus-cases-rise-death-toll-cases-pandemic-youngest/
21. Coronavirus: How to understand the death toll (BBC, 16-3-2020) https://www.bbc.com/news/health-51979654
22. Heartbreaking roll call of young coronavirus victims: Pharmacist, 33, painter and decorator, 28, diplomat, 37, and 18-year-old are among UK deaths from pandemic (Mail Online, 31-3-2020) https://www.dailymail.co.uk/news/article-8171223/Britains-young-coronavirus-victims-Teen-18-youngest-casualty-RSPCA-worker-26-dies.html
23. Anonymous, Guidance for doctors completing Medical Certificates of Cause of Death in England and Wales. Office for National Statistics https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/877302/guidance-for-doctors-completing-medical-certificates-of-cause-of-death-covid-19.pdf
24. Deaths registered weekly in England and Wales, provisional: week ending 20 March 2020 (Office for National Statistics, https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/birthsdeathsandmarriages/deaths/bulletins/deathsregisteredweeklyinenglandandwalesprovisional/weekending20march2020
25. S. Schwartz, Guidance for Certifying COVID-19 Deaths. National Center for Health Statistics (4-3-2020) https://www.cdc.gov/nchs/data/nvss/coronavirus/Alert-1-Guidance-for-Certifying-COVID-19-Deaths.pdf
26. Anonymous, Guidance for Certifying Deaths Due to Coronavirus Disease 2019 (COVID–19). National Center for Health Statistics (3-2020) https://www.cdc.gov/nchs/data/nvss/vsrg/vsrg03-508.pdf
27. New York City Adds 3,778 People to Its Coronavirus Death Toll (The Wall Street Journal, 14-4-2020) https://www.wsj.com/articles/nursing-homes-remain-a-concern-as-new-yorks-coronavirus-outbreak-appears-to-plateau-11586892250
28. Andamento della Mortalità Giornaliera (SiSMG) nelle città italiane in relazione all’epidemia di Covid-19 (Società per l’epidemiologia e la prevenzione, 21-3-2020) https://www.epiprev.it/andamento-della-mortalit%C3%A0-giornaliera-sismg-nelle-citt%C3%A0-italiane-relazione-all%E2%80%99epidemia-di-covid-19
29. P. Michelozzi et al., On the increase in mortality in Italy in 2015: analysis of seasonal mortality in the 32 municipalities included in the Surveillance system of daily mortality. Epidemiol Prev 40, 22-28 (2016) http://europepmc.org/abstract/MED/26951698
30. European Mortality Monitoring Project https://www.euromomo.eu/
31. G. Singer, J. Graff Zivin, M. Neidell, N. Sanders, Air Pollution Increases Influenza Hospitalizations. medRxiv 10.1101/2020.04.07.20057216, 2020.2004.2007.20057216 (2020) https://www.medrxiv.org/content/medrxiv/early/2020/04/10/2020.04.07.20057216.full.pdf
32. A. Comas-Herrera, J. Zalakain, C. Litwin, A. T Hsu, J.-L. Fernandez-Plotka, Mortality associated with COVID-19 outbreaks in care homes: early international evidence. Article in LTCcovid.org (17-4-2020) https://ltccovid.org/2020/04/12/mortality-associated-with-covid-19-outbreaks-in-care-homes-early-international-evidence/
33. S. K. Brooks et al., The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence. The Lancet 395, 912-920 (2020) http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673620304608

* Ο Ερμής Ποφάντης είναι Δρ. Νευροεπιστημών στο Γερμανικό Κέντρο Νευροεκφυλιστικών Ασθενειών (Βερολίνο) και μέλος του ΕΠΑΜ Εξωτερικού.